Assurance maladie, maternité, décès

Publié le 01 mai. 2011
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La personne qui était assurée sociale avant d’être au chômage, conserve sa couverture antérieure (remboursement de frais ou indemnités journalières) tant qu’elle est indemnisée. Ensuite, cette couverture se prolonge durant 1 an.

Prestations de base versées par la sécurité sociale

L’indemnité journalière est calculée sur la base des salaires les plus avantageux pour l’assuré. Seront retenus : soit les salaires de l’activité antérieure à la rupture du contrat de travail ayant entraîné l’indemnisation chômage, soit les salaires issus de la reprise d’activité salariée. (Cir. 47/2002 CNAMTS)

Aux termes des articles L.161-8, L.311-5 et L.380-1 du code de la sécurité sociale, il convient de distinguer les situations selon que les chômeurs sont indemnisés ou non et qu’ils avaient la qualité d’assuré, au sens de la sécurité sociale, antérieurement à leur période d’inactivité.

Les allocataires d’assurance chômage et de solidarité ainsi que les préretraités conservent leur qualité d’assuré pendant toute la durée de l’indemnisation

Les allocataires d’assurance chômage et de solidarité ainsi que les préretraités conservent leur qualité d’assuré pendant toute la durée de l’indemnisation et bénéficient du maintien de leurs droits aux prestations en nature (remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques,…) et en espèces (indemnités journalières) du régime obligatoire dont ils relevaient antérieurement. (Art. L.311-5 du code SS)

Au terme de leur indemnisation, ils bénéficient pendant 12 mois du maintien de leurs droits aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès. (Art. L.161-8 ; art. R.161-3 du code SS)

Au-delà, ces demandeurs d’emploi conservent le bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général sous réserve de justifier de la recherche d’un emploi ou d’en être dispensé. (Art. L.311-5 du code SS)

Les chômeurs non indemnisés

Les chômeurs non indemnisés qui avaient la qualité d’assuré avant leur période de chômage bénéficient des prestations en espèces et en nature des assurances maladie, maternité, invalidité et décès du régime général pendant une durée maximale de 12 mois. (Art. L.161-8 ; art. R.161-3 du code SS)

Au-delà, ils peuvent bénéficier de la CMU tout comme les demandeurs d’emploi qui n’avaient pas la qualité d’assuré avant leur période de chômage. (Art. L.380-1 du code SS)

Précision ⇒ dans le cadre de la CMU, les intéressés dont le revenu annuel fiscal du foyer dépasse 9 029 € (période du 01.10.10 au 30.09.11) doivent verser une cotisation de 8 % sur la part des ressources dépassant ce seuil.

Les textes

Article L.161-8 du code de la sécurité sociale

Les personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever soit en qualité d’assuré, soit en qualité d’ayant droit, du régime général ou des régimes qui lui sont rattachés et autres régimes obligatoires, bénéficient du maintien de leur droit aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité, décès pendant une période déterminée par l’article R.161-3 du code SS (12 mois pour les prestations en espèces et pour les prestations en nature).

Article L.311-5 du code de la sécurité sociale

Les bénéficiaires des allocations d’assurance chômage et de solidarité conservent la qualité d’assuré et bénéficient du maintien des droits aux prestations du régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont ils relevaient antérieurement. A défaut, ils bénéficient pour eux-mêmes et leurs ayants droit, des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général.

Bénéficient également des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime général :

  • les personnes qui ont épuisé leurs droits aux revenus de remplacement tant qu’elles demeurent à la recherche d’un emploi ;
  • les préretraités du FNE.

Article L.380-1 du code de la sécurité sociale

Toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un DOM de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois relève du régime général lorsqu’elle n’a droit, à aucun titre, aux prestations en nature d’un régime d’assurance maladie et maternité.

Tableau récapitulatif

Situation
Couverture sociale de base

Chômeur indemnisé ou qui a épuisé ses droits

A) L’intéressé avait la qualité d’assuré avant d’être au chômage

  • Maintien des droits pendant toute la période d’indemnisation ; ainsi il bénéficie des prestations en nature et des prestations en espèces du régime obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité, décès dont il relevait avant d’être au chômage (Art. L.311-5 du code SS)
     
  • A l’épuisement de ses droits, maintien pendant 12 mois des prestations en nature et des prestations en espèces des assurances maladie, maternité, invalidité, décès du régime obligatoire dont il relevait (Art. L.161-8 et R.161-3 du code SS)
     
  • A l’issue des 12 mois, maintien des prestations en nature des assurances maladie, maternité du régime général tant que la condition de recherche d’emploi est remplie (Art. L.311-5 du code SS)

B) L’intéressé n’avait pas la qualité d’assuré Il bénéficie des prestations en nature des assurances maladie, maternité du régime général tant qu’il demeure à la recherche d’un emploi (Art. L.311-5 du code SS)

Chômeur non indemnisé

A) L’intéressé avait la qualité d’assuré avant d’être au chômage

  • Maintien des droits antérieurs (maladie, maternité, invalidité, décès) pendant 12 mois pour les prestations en espèces et pour les prestations en nature (Art. L.161-8 du code SS)
     
  • A l’issue des 12 mois, maintien des prestations en nature du régime général dans le cadre de la CMU (Art. L.380-1 du code SS)

B) L’intéressé n’avait pas la qualité d’assuré 

  • Prestations en nature du régime général maladie, maternité dans le cadre de la CMU (Art. L.380-1 du code SS)

Préretraité FNE

  • L’intéressé bénéficie du maintien des prestations en nature de l’assurance maladie, du régime dont il relevait avant la fin de son contrat durant 12 mois. Pas d’indemnités journalières car maintien des allocations de préretraite durant la maladie (Art. L.161-8 et R.161-3 du code SS)
     
  • A l’issue des 12 mois : il bénéficie des prestations en nature de l’assurance maladie du régime général pour une durée illimitée (Art. L.311-5 2e al. du code SS)

Protection complémentaire : couverture prévoyance dans le cadre d’un maintien

Tout salarié dont le contrat a été rompu et qui peut prétendre aux allocations d’assurance chômage conserve le bénéfice des garanties des couvertures complémentaires santé et prévoyance du dernier employeur. (Art.14 de l’ANI du 11.01.08 étendu par arrêté du 07.10.09)

Conditions du maintien

  • Avoir travaillé dans une entreprise ayant une activité industrielle, commerciale, de services ou d’artisanat ou adhérant au Medef, à la CGPME ou à l’UPA. Sont exclues du champ d’application les professions libérales, les professions agricoles mais également la branche sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif.
  • Ne pas avoir été licencié pour faute lourde.
  • Payer la quote-part “salarié” identique à celle applicable aux salariés dont le contrat de travail n’a pas été rompu.
  • Etre indemnisé par l’assurance chômage.

Etendue du maintien

Les couvertures complémentaires santé et prévoyance de l’ancienne entreprise pendant la période de chômage sont garanties : prestation de remboursements complémentaires, frais de santé, d’invalidité et de décès, couverture du risque dépendance. Le salarié peut renoncer à la portabilité de ses droits à condition que cette décision intervienne postérieurement à la rupture du contrat de travail.

Limite du maintien

La durée maximale de la portabilité correspond à la durée du dernier contrat de travail dans la limite de 9 mois de couverture.

Précision ⇒ le salarié doit informer son ancien employeur de la cessation de versement de son allocation d’assurance chômage lorsqu’elle intervient en cours de garantie.

Couverture prévoyance dans le cadre de contrats

Avant la mise en place de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 et de son avenant du 12 janvier 2009, la possibilité pour l’ancien salarié indemnisé d’obtenir une couverture de frais de santé auprès de l’assureur de son employeur existait déjà, soit dans le cadre de contrats collectifs obligatoires, soit dans le cadre de contrats facultatifs ou individuels. (Loi n° 89-1009 du 31.12.89). Désormais, lorsque le maintien de la prévoyance dans le cadre de la portabilité des droits prend fin, la couverture dans le cadre de ces contrats peut prendre le relais.

Contrats collectifs obligatoires

Tout contrat de groupe, conclu par une entreprise avec un organisme assureur pour assurer la prévoyance de l’ensemble des salariés ou d’un groupe de salariés, doit prévoir les modalités de maintien, par l’organisme, de la couverture des risques maladie, maternité et accident, au profit des anciens salariés privés d’emploi bénéficiaires d’un revenu de remplacement. (Art. 4-1° de la loi n° 89-1009 du 31.12.89)

Précision ⇒ les conditions de maintien individuel peuvent être différentes. Toutefois, les tarifs applicables aux anciens salariés ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. (Art. 1er du décret n° 90-769 du 30.08.90)

Les chômeurs indemnisés peuvent, sans limitation de durée, continuer à bénéficier de la protection à laquelle ils avaient droit en tant que salariés de l’entreprise.

Le maintien des garanties maladie, maternité ou accident doit être expressément demandé par le chômeur indemnisé dans les 6 mois suivant la date de la rupture du contrat de travail. Dans cette hypothèse, le maintien est accordé dès le lendemain de la demande et sans que l’organisme assureur puisse imposer ni période probatoire, ni examen ou questionnaire médical.

Contrats facultatifs ou individuels

Les anciens salariés en chômage indemnisé qui, depuis 2 ans au moins, bénéficiaient, au titre de la prévoyance, d’une couverture facultative ou individuelle peuvent prétendre au maintien individuel de la couverture complémentaire de frais de soins et de santé. (Art. 6 de la loi n° 89-1009 du 31.12.89)

Protection complémentaire : prévoyance dans le cadre de la CMU

Cette protection couvre les frais non pris en charge par le régime de base sous certaines conditions et limites. Elle permet d’être dispensé de l’avance de l’ensemble des frais. (Art. L.861-1 et s. du code SS) Ainsi, la CMU complémentaire permet la gratuité des soins, consultations médicales et soins de ville, des médicaments remboursés par la sécurité sociale, des examens de laboratoire, des frais d’hospitalisation. Les prothèses dentaires, lunettes et appareils médicaux sont pris en charge selon un barème fixé par arrêté ministériel.

Personnes concernées

Les ressources prises en compte pour l’attribution de la CMU complémentaire sont celles des 12 mois précédant la demande.

Sont concernées par la CMU

les personnes dont les revenus mensuels ne dépassaient pas, du 1er juillet 2010 au 30 juin 2011, le plafond suivant :
  • 634,25 € (705,91 € dans les DOM)  pour une personne seule,
  • 951,41 € (1 058,91 € dans les DOM) pour deux,
  • 1 141,66 € (1 270,75 € dans les DOM) pour trois,
  • 1 332 € (1 482,50 € dans les DOM) pour quatre
  • et 253,71 € (282,38 € dans les DOM) par personne supplémentaire à partir de cinq. (Art. R.861-3 du code SS)
Les ressources prises en compte comprennent l’ensemble des ressources quelle que soit leur nature.

Abattement sur les revenus

Un abattement de 30 % sur les revenus d’activité perçus par toute personne composant le foyer est appliqué si l’intéressé est sans emploi.

Certaines ressources sont exclues : l’allocation de rentrée scolaire, les prestations en nature des assurances maladie, maternité, invalidité, accident du travail, etc. (Art. R.861-8 et 10 du code SS)

Précision ⇒ une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé peut être versée au bénéficiaire de la CMU dont les ressources n’excèdent pas de plus de 26 % le plafond d’attribution de la CMU complémentaire à compter du 1er janvier 2011. (Art. L.861-1 et s. du code SS

Démarches

Les personnes qui souhaitent bénéficier de cette protection complémentaire doivent s’adresser à leur caisse d’assurance maladie